ลงทะเบียนเพื่อบันทึกข้อมูลและติดตามผลการดูแลสุขภาพ
ข้าพเจ้ามีความประสงค์
ให้ข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูลเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
แนวคิด และหลักการสำคัญ ของโครงการฯ
ยินยอมให้ทางโครงการ การทดสอบระบบบริการสร้างเสริมสุขภาพเขตเมือง : กรณีควบคุมโรคเบาหวาน ด้วยชีวิตวิถีใหม่และการแพทย์วิถีใหม่ ในสถานการณ์โรคโควิด-19 ระบาดฉุกเฉิน ที่กำลังผันเป็นโรคประจำถิ่น สามารถใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของท่านในการประมวลผลข้อมูล (Data Processor) ดำเนินการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้เป็นไปตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อประโยชน์ในการจัดบริการดูแลสุขภาพ
ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนา ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูล หรือได้รับคำอธิบายจากเจ้าหน้าที่ ถึงวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือเปิดเผย (“ประมวลผล”) ข้อมูลส่วนบุคคล และมีความเข้าใจดีแล้ว
ข้าพเจ้าให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารนี้ด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และข้าพเจ้าทราบว่าข้าพเจ้าสามารถถอนความยินยอมนี้เมื่อใดก็ได้
กรณีที่ข้าพเจ้าประสงค์จะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมจะมีผลทำให้ข้าพเจ้าไม่อยู่ในกลุ่มเข้าร่วมทดสอบในโครงการฯ และข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม
ทั้งนี้ ข้าพเจ้ารับทราบว่า สามารถแจ้งความจำนงเพิกถอนความยินยอมนี้เมื่อใดก็ได้ โดยการกรอกแบบฟอร์มเพิกถอนความยินยอม และสามารถติดต่อสอบถามได้ที่ มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนานโยบาย (สวน.) เลขที่ 88 ซอยติวานนท์3 แยก 16 ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมืองนนทบุรี นนทบุรี 11000 หรือจัดส่งทางอีเมล prithailand1@gmail.com
ข้อมูลครบถ้วน กรุณากดยืนยันการสมัครสมาชิก
กรุณากรอกชื่อ นามสกุล
เลขบัตรประชาชนต้องมีความยาว 13 หลัก และพิมพ์ติดกันโดยไม่มีเครื่องหมายขีด - หรือเว้นวรรค
กรุณากรอกอีเมล
รหัสผ่านต้องมีความยาวอย่างน้อย 8 ตัวอักษร และตรงกันทั้ง 2 ช่อง
กรุณาให้ความยินยอมให้ใช้ข้อมูลส่วนบุคคล จึงจะสมัครสมาชิกได้